(सम्बन्धित विनिमेय अधिकारपत्र वा त्यससाथ संलग्न कागजमा वा दुवैमा पर्ने गरी जनाउने)

लेख्य दर्ता किताबको पृष्ठ संख्याः–

प्रस्तुत गरेको मितिः–

अस्वीकार गरी वा भुक्तानी नदिई अनादर भएको मितिः–

अनादर भएको कारणः–

(यदि अनादर भएको कारण स्पष्ट उल्लेख नभएमा धारकले अनादर भएको मान्नाको कारण उल्लेख हुनुपर्ने)
…………………………….
…………………………

जनाइएको मितिः–

लेख्य प्रमाणकको दस्तूरः–                                                         लेख्य प्रमाणकको,–
सहीः–
नामः–
छापः–